Netzwerk-Apéro der Concordia vom 24. November 2011

29. November 2011 | Daniela Brusa | Kommentare deaktiviert

Zum letzten Netzwerk-Apéro des Luzerner Forums in diesem Jahr konnte Fritz Amstad, Mitglied der Geschäftsleitung der Gastgeberin CONCORDIA mehr als 70 Kadermitarbeitende unserer Mitgliedorganisationen begrüssen. Die sehr gut besuchte Veranstaltung widmete sich dem Thema der unmittelbar bevorstehenden Einführung der neuen Spitalfinanzierung und ihrer Bedeutung für die CONCORDIA.

Unter dem Titel „Die neue Spitalfinanzierung – Die CONCORDIA 38 Tage vor dem Systemwechsel“  wurde folgenden Fragen nachgegangen: Was ändert sich im System, was bei den Leistungsverträgen mit den Spitälern und bei der Rechnungsprüfung.

Per 1.1.2012 wird schweizweit die neue Spitalfinanzierung in Kraft gesetzt. Sie soll die Leistungen der Spitäler vergleichbar machen und mehr Wettbewerb bringen. Der Umbau bewirkt aber auch eine gigantische Verschiebung der Finanzströme zwischen Kantonen und Krankenkassen.  Der Anteil der Behandlungskosten Spital stationär beträgt gemessen an allen Leistungen der obligatorischen Grundversicherung rund 23%, was einer Summe von ca. 5,5 Milliarden Franken entspricht. Zusammen mit den Kantonsanteilen kommt man auf die erkleckliche Summe von 14 Milliarden Franken pro Jahr.

Dr. Jürg Vontobel, Mitglied der Geschäftsleitung der CONCORDIA und Leiter Leistungsmanagement, erläuterte in seinem Referat die Änderungen des neuen Gesetzes: Hierbei handelt es sich einmal um die dual fixe Finanzierung, welche dem Kanton im Bereich der Spitalaufenthalte eine Mindestbeteiligung von 55% und den Krankenversicherern eine solche von maximal 45% vorschreibt. Dies gilt neu für alle Listenspitäler, also sowohl für die öffentlichen als auch für die privaten Spitäler. Neu werden zu den anrechenbaren Kosten, also zur Basis für Spitaltarife, auch die Investitionen gerechnet. Dies stellt aus Sicht der Krankenversicherer eine wichtige Erhöhung dar. Ebenso neu geregelt wird die ausserkantonale Wahlfreiheit in der Grundversicherung. Heute werden ausserkantonale Behandlungen – von Notfällen abgesehen – über eine Zusatzversicherung vergütet.  Dennoch lohnt sich eine Zusatzversicherung in diesem Bereich auch unter dem neuen Gesetz: Der Gesetzgebers hat nämlich eine Einschränkung vorgesehen, sodass lediglich diejenigen ausserkantonalen Behandlungskosten vergütet werden, die auch im Wohnkanton anfallen würden. Begibt sich ein Patient also in einen Kanton, in dem höhere Behandlungskosten als in seinem Wohnkanton anfallen, müssen diese zusätzlichen Kosten im Rahmen der Zusatzversicherung abgegolten werden. Das prominenteste Bespiel der Neuregelung betrifft die Einführung der leistungsbezogenen Pauschalen, den Swiss DRG (Diagnosis Related Groups). Der Referent betonte, dass (AP-)DRG schon seit mehreren Jahren bekannt und erfolgreich angewendet wird, neu sei hingegen, dass es sich um ein schweizweit einheitliches Abgeltungssystem handle.

Der Systemwechsel bringt drei neue Kategorien von Spitälern hervor: Listen- und Vertragsspitäler sowie Spitäler, die weder Listen- noch Vertragsspital sind. Bei letzteren werden die Behandlungskosten vom Krankenversicherer nicht übernommen. Jürg Vontobel schloss seine Ausführungen mit einem Blick auf die Finanzierung der Spitäler und die damit verbundenen Auswirkungen auf die Zusatzversicherungen. Den Kantonsanteil bei Listenspitälern übernehmen neu die Krankenversicherer im Rahmen des VVG. Der Kostendruck auf Vertragsspitäler wird somit grösser. Sie müssen nachweisen, dass sie effizienter wirtschaften als Listenspitäler, die einen Kantonsanteil erhalten. Gesamthaft betrachtet ist durch den Systemwechsel mit einer kurzfristigen Kostensenkung in der Grundversicherung allerdings nicht zu rechnen. Im Zusatzversicherungsbereich ist allenfalls von einer Kostenstabilisierung auszugehen.

Dr. Ulrich Tanner, Leiter Tarife und Leistungsstörung, informierte über die Funktionsweise der Swiss DRG und den Rechnungsprüfungsprozess bei der CONCORDIA. Er hielt eingangs fest, das DRG Tarifsystem gelte zwar für die meisten Spitäler, so auch für Akutspitäler und Geburtshäuser, nicht aber für Rehabilitationskliniken und Psychiatrien. Dort gelte ein anderes Abgeltungssystem.

Diagnosebezogene Fallgruppen dienen dazu, Krankenhausbehandlungen Gruppen zuzuordnen, welche „medizinisch homogen“ und zahlenmässig überschaubar sind sowie durchschnittlich ähnliche Kosten aufweisen, also kostenhomogen sind.

Ulrich Tanner erläuterte zunächst den komplexen Prozess des Entstehens der verschiedenen Fallgruppen und letztlich des Zustandekommens der einzelnen SwissDRG-Nummer. Anhand eines konkreten Rechnungsbeispiels zeigte er auf, wie die Fallkosten berechnet werden: Kostengewicht mal Baserate (Taxpunktwert), wobei die Schwierigkeit in der Festlegung des jeweiligen Kostengewichts liegt. Er verwies auch auf den Umgang mit vertraulichen Daten. Diese bleiben in der Regel beim Vertrauensarzt. Lediglich im konkreten Überprüfungsfall hat der den Fall bearbeitende Mitarbeiter Zugriff.

Die CONCORDIA wendet bei den SwissDRG ein dreistufiges System der Rechtskontrolle an. Die sog. Routinekontrolle, eine Leistungskontrolle durch alle Mitarbeiter sowie eine Prüfung durch Tarifspezialisten und in Einzelfällen zusätzlich durch Vertrauensärzte. Die Einzelfallkontrolle ist nach Ansicht des Referenten im Sinne der Qualität und der Prozesseffizienz zwingend notwendig.

Abschliessend demonstrierte Ulrich Tanner die Korrektur einer Prozedurkodierung und deren finanzielle Auswirkung. So konnte durch die Rechnungskontrolle eine erhebliche Kosteneinsparung erzielt werden, welche einzig darauf beruhte, dass eine Behandlung einer anderen Fallgruppe zugeordnet wurde. Auf die Qualität der bereits abgeschlossenen Behandlung hatte dies hingegen keinen Einfluss.

Roland Koller, Leiter Verträge und Behandlungsstörungen, informierte über den derzeitigen Verhandlungsstand mit den Spitälern. Der Leistungseinkauf stellt für die CONCORDIA eine grosse Herausforderung dar. Es stehen schweizweit rund 220 Neuverhandlungen mit Leistungserbringern an. Mit den neuen Verträgen ist auch ein Wechsel von der Objekt- zur Subjektfinanzierung vorgesehen. Neu sollen nicht mehr die Kosten eines Spitals abgegolten werden, sondern es wird ein Preis für eine konkrete Behandlung verhandelt. Spitäler sollen damit veranlasst werden, eine Leistung möglichst effizient zu erbringen. Neben den Preisverhandlungen sind drei weitere Punkte offen: Erstens müssen die von den Krankenversicherern abzugeltenden Investitionen eines Spitals definiert werden, zweitens darf es durch den Systemwechsel zu keinen Mehrkosten kommen (dem soll ein Kostenmonitoring Abhilfe schaffen) und drittens braucht es bei der DRG-Rechnungsprüfung die Diagnose der Behandlungsprozeduren. Da in diesen drei Punkten keine vertragliche Einigung erzielt werden konnte, musste der Bundesrat eine Verordnung erlassen. Die ersten beiden Punkte sind inhaltlich bereits bekannt, mit der Regelung des dritten Punktes wird im Januar 2012 gerechnet. Ziel der CONCORDIA sei es, so Roland Koller, nicht um jeden Preis Verträge abschliessen zu wollen, sondern eine top Versorgung zu wirtschaftlichen Preisen anbieten zu können.

Im Anschluss an die drei Kurzreferate stellten sich die Vortragenden den kritischen Fragen des Publikums. Die Veranstaltung schloss mit einem vorzüglichen Apérobuffet.

Präsentation

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